Носовое кровотечение: лабораторная диагностика и оценка гемостаза

Носовое кровотечение — это кровотечение, возникающее при повреждении сосудов полости носа, околоносовых пазух или носоглотки. В отдельных случаях источником могут быть сосуды, расположенные в области верхней стенки полости носа.

Большинство эпизодов носового кровотечения не требует сложного лабораторного обследования. Однако при рецидивирующих кровотечениях, значительной кровопотере, необходимости госпитализации, приеме антикоагулянтов или наличии сопутствующих заболеваний важно оценить состояние крови и системы гемостаза.

Цели лабораторного обследования

Лабораторные исследования при носовом кровотечении позволяют решить несколько задач:

• оценить выраженность кровопотери и риск постгеморрагической анемии;
• выявить возможные нарушения сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза;
• исключить сопутствующую коагулопатию;
• оценить влияние антикоагулянтной терапии;
• определить необходимость дополнительных исследований и консультации гематолога.

Оценка кровопотери

Для оценки возможной постгеморрагической анемии проводят общий анализ крови с определением:

• уровня гемоглобина;
• гематокрита;
• количества эритроцитов;
• эритроцитарных индексов.

Снижение гемоглобина и гематокрита может указывать на значимую кровопотерю. При остром кровотечении результаты необходимо оценивать в комплексе с клинической картиной, поскольку лабораторные изменения могут появляться не сразу.

Исследование системы гемостаза

Пациентам с рецидивирующими носовыми кровотечениями, а также пациентам, которым требуется госпитализация, рекомендуется выполнить базовое исследование гемостаза.

В стандартный комплекс обычно входят:

• международное нормализованное отношение, МНО;
• протромбиновое время;
• активированное частичное тромбопластиновое время, АЧТВ;
• фибриноген.

Эти показатели помогают выявить нарушения внешнего и внутреннего путей свертывания крови, оценить дефицит факторов свертывания и исключить ряд коагулопатий.

Контроль МНО у пациентов, принимающих варфарин

Контроль МНО особенно важен у пациентов, получающих варфарин. Препарат относится к антикоагулянтам непрямого действия и требует регулярного лабораторного мониторинга для снижения риска тромботических и геморрагических осложнений.

Повышение МНО может быть связано с увеличением риска кровотечения. Значение МНО выше 4,5 рассматривают как неблагоприятный признак, требующий оценки терапии и клинического состояния пациента.

Особенности оценки гемостаза при приеме прямых антикоагулянтов

Стандартные показатели коагулограммы не всегда отражают выраженность гипокоагуляции у пациентов, принимающих прямые пероральные антикоагулянты, включая дабигатран и ривароксабан.

При необходимости врач может назначить расширенное исследование гемостаза. Его объем зависит от принимаемого препарата, времени последнего приема, выраженности кровотечения, сопутствующих заболеваний и возможностей лаборатории.

Дополнительные исследования могут включать:

• определение анти-Ха активности;
• специфические тесты для оценки действия прямых антикоагулянтов;
• определение активности отдельных факторов свертывания;
• исследование уровня Д-димера;
• исследование фактора Виллебранда.

Коагулометры для диагностики нарушений гемостаза

Коагулографы, или коагулометры, — лабораторные анализаторы для исследования системы гемостаза. Их задача заключается в регистрации момента образования фибринового сгустка, оценке активности факторов свертывания и определении ряда дополнительных показателей.

Современные приборы различаются по методу детекции.

Механический метод

Механические коагулометры регистрируют изменение вязкости или плотности образца в процессе свертывания. Один из вариантов реализации метода основан на регистрации движения магнитного шарика.

Преимущества метода:

• низкая чувствительность к липемии, гемолизу и желтухе;
• возможность работы с оптически мутными образцами;
• высокая практическая ценность при исследовании сложных проб.

Ограничениями могут быть особенности работы с образцами с очень низкой концентрацией фибриногена и ограниченные возможности графической визуализации процесса свертывания.

Оптический метод

Оптические, или турбидиметрические, коагулометры оценивают изменение оптической плотности плазмы при образовании фибринового сгустка.

Преимущества метода:

• высокая скорость анализа;
• автоматизация исследования;
• возможность построения графиков реакции;
• удобство для лабораторий с большим потоком образцов.

Метод может быть чувствителен к выраженной липемии, гемолизу и желтухе.

Оптико-механический метод

Оптико-механические системы сочетают механическую регистрацию образования сгустка и оптическую оценку изменения характеристик образца. Такой подход позволяет повысить устойчивость измерений и расширить аналитические возможности прибора.

Хромогенный метод

Хромогенный метод оценивает активность отдельных ферментов и компонентов гемостаза по изменению окраски реакции. Он используется не для определения времени свертывания, а для количественной оценки активности исследуемого вещества.

Метод применяется, в частности, для:

• определения антитромбина III;
• оценки активности протеина C;
• определения анти-Ха активности;
• контроля терапии гепарином.

Иммунологический метод

Иммунологические методы, включая латекс-агглютинацию, определяют концентрацию отдельных антигенов по степени агглютинации латексных частиц.

Такие тесты применяются для определения:

• Д-димера;
• фактора Виллебранда;
• отдельных белков системы гемостаза.

Иммунологические исследования позволяют расширить спектр лабораторных тестов, но требуют соответствующих реагентов и аналитических модулей.

Значение лабораторной диагностики

Комплексная оценка гемоглобина, гематокрита и показателей гемостаза помогает своевременно выявить последствия кровопотери и нарушения свертывающей системы крови. Это особенно важно при повторных носовых кровотечениях, приеме антикоагулянтов, заболеваниях печени, онкогематологической патологии и подозрении на наследственные или приобретенные коагулопатии.