Диагностика болезни Альцгеймера: анализы, биомаркеры и нейровизуализация

Диагностика болезни Альцгеймера за последние годы существенно изменилась. Раньше окончательная иммуноморфологическая верификация заболевания была возможна только после смерти, когда ткань мозга исследовали под микроскопом.

Сегодня болезнь Альцгеймера можно диагностировать при жизни. Для этого используется комплексный подход, включающий оценку когнитивных функций, лабораторные исследования, методы нейровизуализации и, при необходимости, определение биомаркеров заболевания.

Одним из наиболее активно развивающихся направлений стали анализы крови на биомаркеры амилоида и тау-белка.

С чего начинается диагностика болезни Альцгеймера?

Диагностика не начинается с одного специального анализа.

Сначала врач оценивает:

• жалобы пациента;
• когда появились нарушения памяти или другие когнитивные изменения;
• как быстро они прогрессируют;
• влияют ли симптомы на повседневную жизнь;
• принимаемые лекарственные препараты;
• перенесенные и хронические заболевания;
• семейный анамнез;
• психическое и неврологическое состояние.

Важную роль играет информация от родственника или другого человека, хорошо знающего пациента, поскольку сам пациент не всегда замечает изменения своих когнитивных возможностей.

Что такое когнитивное тестирование?

Когнитивные тесты позволяют оценить работу различных функций мозга.

Исследуются:

• память;
• внимание;
• речь;
• ориентация;
• способность решать задачи;
• исполнительные функции;
• зрительно-пространственные способности.

Результат такого тестирования помогает определить, присутствуют ли когнитивные нарушения и насколько они выражены.

Однако даже выраженное снижение результатов когнитивных тестов само по себе не устанавливает причину нарушения.

Похожие симптомы могут возникать при различных заболеваниях.

Зачем назначают обычные анализы крови?

На первом этапе обследования лабораторные исследования нужны не столько для подтверждения болезни Альцгеймера, сколько для поиска других состояний, которые могут вызывать или усиливать когнитивные нарушения.

В зависимости от клинической ситуации могут исследоваться:

• общий анализ крови;
• показатели функции печени и почек;
• электролиты;
• уровень глюкозы;
• тиреотропный гормон;
• витамин B12;
• показатели воспаления;
• другие лабораторные параметры.

Например, гипотиреоз, дефицит витамина B12, анемия, нарушения электролитного обмена, заболевания печени и почек способны влиять на когнитивные функции.

Важно понимать, что обнаружение такого состояния не всегда означает, что именно оно является единственной причиной нарушения памяти. У пациента одновременно может существовать и нейродегенеративное заболевание.

Что изменили анализы крови на биомаркеры?

Одним из наиболее значимых достижений последних лет стало развитие анализов крови, способных отражать патологические процессы, характерные для болезни Альцгеймера.

В первую очередь исследуются маркеры, связанные с двумя ключевыми белками:

• бета-амилоидом;
• тау-белком.

При болезни Альцгеймера в головном мозге происходит накопление амилоидных бляшек и патологически измененного тау-белка.

Современные лабораторные методы позволяют косвенно оценивать эти процессы по образцу крови.

Что такое p-tau217?

p-tau217 — это фосфорилированная форма тау-белка.

Повышение концентрации p-tau217 в крови тесно связано с патологическими изменениями, характерными для болезни Альцгеймера, в том числе с амилоидной и тау-патологией в головном мозге.

Именно p-tau217 сегодня считается одним из наиболее перспективных анализируемых в крови биомаркеров болезни Альцгеймера.

Однако результат необходимо интерпретировать с учетом конкретной тест-системы, ее пороговых значений и клинической ситуации.

Одинаковое название биомаркера не означает, что все существующие лабораторные тесты обладают одинаковой диагностической точностью.

Что показывает соотношение Aβ42/40?

Другой подход основан на определении форм бета-амилоида Aβ42 и Aβ40.

У пациентов с амилоидной патологией соотношение Aβ42/40 может изменяться.

Этот показатель используется в некоторых лабораторных тестах и способен предоставлять дополнительную информацию о вероятности наличия амилоидных отложений в головном мозге.

При этом существуют разные лабораторные платформы и разные комбинации биомаркеров.

Например, отдельные тест-системы анализируют не Aβ42/40, а отношение p-tau217 к Aβ42.

Поэтому результаты разных методов нельзя автоматически считать взаимозаменяемыми.

Насколько точны анализы крови?

Нельзя указать единую чувствительность и специфичность для всех анализов крови на болезнь Альцгеймера.

Точность зависит от:

• конкретного биомаркера;
• лабораторного метода;
• тест-системы;
• используемых пороговых значений;
• исследуемой группы пациентов;
• стадии заболевания.

В 2025 году Alzheimer’s Association выпустила клинические рекомендации по применению биомаркеров крови у пациентов с когнитивными нарушениями в специализированных центрах.

В рекомендациях предлагается различать два уровня диагностической точности.

Тест с чувствительностью не менее 90% и специфичностью не менее 75% может использоваться как предварительный тест. Отрицательный результат при соответствующей клинической ситуации позволяет с высокой вероятностью исключить амилоидную патологию, а положительный результат требует подтверждения другим методом.

Если тест демонстрирует чувствительность и специфичность не менее 90%, его можно рассматривать как замену исследованиям амилоидных биомаркеров в ликворе или амилоидной ПЭТ в соответствующей специализированной клинической ситуации.

Эти критерии относятся не ко всем существующим анализам автоматически. Многие коммерческие тесты таким требованиям не соответствуют.

Что известно о тесте Lumipulse?

В мае 2025 года FDA в США впервые разрешило маркетинг анализа крови, предназначенного для помощи в диагностике болезни Альцгеймера.

Тест Lumipulse G pTau217/β-Amyloid 1-42 Plasma Ratio измеряет:

• p-tau217;
• бета-амилоид 1-42;
• их соотношение.

Исследование предназначено для пациентов от 55 лет с признаками или симптомами когнитивных нарушений.

В исследовании, использованном FDA при оценке теста, положительный результат совпадал с наличием амилоидной патологии по ПЭТ или исследованию ликвора у 91,7% пациентов с положительным тестом. Среди пациентов с отрицательным результатом 97,3% также имели отрицательные результаты амилоидной ПЭТ или исследования ликвора.

Это не означает «точность 97%» для любого пациента и не позволяет переносить эти показатели на другие лабораторные тесты.

Кроме того, в 2026 году FDA опубликовало информацию о корректирующих действиях и отзыве класса II для отдельных компонентов и партий системы Lumipulse из-за риска получения неточных результатов, в том числе повышенной частоты положительных и неопределенных результатов.

Поэтому при использовании конкретной коммерческой тест-системы необходимо учитывать ее актуальный регуляторный статус и инструкции производителя.

Может ли анализ крови самостоятельно поставить диагноз?

Нет.

Даже высокоточный анализ на биомаркеры должен интерпретироваться в контексте клинической картины.

В зависимости от характеристик теста результат может использоваться:

• для оценки вероятности патологии болезни Альцгеймера;
• для определения необходимости дальнейшего обследования;
• в некоторых случаях как альтернатива более сложному исследованию биомаркеров.

Но диагноз не должен строиться только на одной лабораторной цифре.

Ложноположительные и ложноотрицательные результаты возможны даже у качественных тестов.

Кому предназначены анализы крови на биомаркеры?

На сегодняшний день основная область клинического применения таких исследований — пациенты, у которых уже существуют объективные когнитивные нарушения или симптомы, вызывающие подозрение на болезнь Альцгеймера.

Это принципиально отличается от массового скрининга здоровых людей.

Современные рекомендации Alzheimer’s Association по биомаркерам крови относятся к пациентам с когнитивными нарушениями, обследуемым в специализированных медицинских учреждениях.

Поэтому сдавать p-tau217 или другие биомаркеры просто «на всякий случай» человеку без симптомов в рамках обычного скрининга не рекомендуется.

Возраст также нельзя использовать как единственный критерий назначения анализа.

Например, американская система Lumipulse имеет конкретное зарегистрированное назначение для симптомных пациентов от 55 лет, но это характеристика определенного теста, а не универсальное правило для всех биомаркеров.

Анализ спинномозговой жидкости

Биомаркеры болезни Альцгеймера можно исследовать не только в крови, но и в спинномозговой жидкости.

Для получения ликвора проводится люмбальная пункция.

В спинномозговой жидкости могут определяться:

• Aβ42;
• соотношение Aβ42/40;
• общий тау-белок;
• фосфорилированный тау-белок;
• комбинации этих показателей.

Определенные профили изменений позволяют выявлять амилоидную и тау-патологию.

Исследование ликвора является хорошо изученным методом биомаркерной диагностики, но требует инвазивной процедуры, поэтому развитие точных анализов крови может существенно упростить обследование части пациентов.

Для чего проводят МРТ?

МРТ головного мозга является важной частью обследования пациента с когнитивными нарушениями.

Она позволяет оценить структуру мозга и выявить изменения, которые могут быть связаны с:

• перенесенными инсультами;
• сосудистым поражением мозга;
• опухолями;
• гидроцефалией;
• последствиями травм;
• определенными нейродегенеративными процессами.

При болезни Альцгеймера могут наблюдаться характерные паттерны атрофии, в том числе в структурах медиальной височной области.

Однако МРТ не является самостоятельным специфическим тестом на болезнь Альцгеймера.

Если МРТ недоступна или противопоказана, в отдельных ситуациях используется КТ.

Что такое амилоидная ПЭТ?

Позитронно-эмиссионная томография может использовать специальные радиофармпрепараты, связывающиеся с амилоидными отложениями.

Амилоидная ПЭТ позволяет непосредственно оценить наличие амилоидных бляшек в головном мозге.

Положительный результат подтверждает наличие значительной амилоидной патологии, но сам по себе также не описывает степень когнитивных нарушений и должен сопоставляться с клинической картиной.

Существуют и другие виды ПЭТ, включая исследования тау-белка и метаболизма головного мозга.

Выбор метода зависит от диагностической задачи.

Зачем нужны биомаркеры, если диагноз можно предположить клинически?

При типичной картине врач иногда может с высокой вероятностью предположить болезнь Альцгеймера на основании клинического обследования, когнитивного тестирования и структурной нейровизуализации.

Однако биомаркеры позволяют ответить на другой вопрос — присутствует ли непосредственно патология, связанная с болезнью Альцгеймера.

Это становится особенно важно:

• при нетипичных проявлениях;
• при раннем возрасте появления симптомов;
• при необходимости отличить болезнь Альцгеймера от других нейродегенеративных заболеваний;
• при принятии решений о некоторых видах терапии, для которых необходимо подтвердить наличие амилоидной патологии.

Таким образом, клинический диагноз и биологическое подтверждение заболевания связаны, но не являются полностью одинаковыми понятиями.

Когда требуется генетическое тестирование?

Большинство случаев болезни Альцгеймера не вызваны одной наследуемой мутацией.

Поэтому генетическое тестирование не является стандартным анализом для каждого пациента с нарушением памяти.

Оно может рассматриваться, например, если:

• заболевание началось в необычно молодом возрасте;
• несколько близких родственников заболели в молодом возрасте;
• семейная история указывает на возможную аутосомно-доминантную форму заболевания.

В таких случаях могут исследоваться гены:

• APP;
• PSEN1;
• PSEN2.

Патогенные варианты этих генов способны вызывать редкие наследственные формы болезни Альцгеймера.

Генетическое исследование желательно проводить вместе с генетическим консультированием до и после получения результата.

А что показывает APOE?

APOE отличается от APP, PSEN1 и PSEN2.

Некоторые варианты APOE изменяют вероятность развития болезни Альцгеймера, но обычно не являются прямой причиной заболевания.

Например, наличие APOE ε4 связано с повышенным риском, однако:

• не каждый носитель APOE ε4 заболеет;
• болезнь Альцгеймера может развиться и без APOE ε4.

Поэтому APOE нельзя использовать как простой анализ, который показывает, «будет у человека болезнь Альцгеймера или нет».

В определенных клинических ситуациях генотип APOE может иметь значение при выборе и оценке безопасности некоторых вариантов лечения, но это отдельная задача от диагностики самого заболевания.

Почему ранняя диагностика важна?

Точная диагностика на ранней стадии позволяет:

• определить наиболее вероятную причину когнитивных нарушений;
• исключить или выявить сопутствующие состояния;
• своевременно обсудить доступные варианты лечения;
• оценить возможность применения терапии, требующей подтверждения амилоидной патологии;
• планировать дальнейшее наблюдение;
• помочь пациенту и семье заранее принимать решения о медицинской и социальной поддержке.

При этом раннее выявление болезни не означает, что ее развитие обязательно удастся остановить.

Эффективность и возможность применения терапии зависят от стадии заболевания, состояния пациента, наличия противопоказаний и доступности конкретного лечения.

Как сегодня выглядит диагностика болезни Альцгеймера?

Современный диагностический алгоритм может включать несколько уровней.

Первый этап

• беседа с пациентом и родственниками;
• оценка когнитивных функций;
• неврологический и общий медицинский осмотр;
• стандартные лабораторные исследования;
• МРТ или КТ головного мозга.

Второй этап

Если необходимо подтвердить предполагаемую причину когнитивных нарушений, могут применяться биомаркеры:

• p-tau217 и другие показатели крови;
• биомаркеры спинномозговой жидкости;
• амилоидная ПЭТ;
• другие специализированные исследования.

Третий этап

В отдельных клинических ситуациях могут потребоваться:

• генетическое тестирование;
• специализированная нейровизуализация;
• расширенное нейропсихологическое обследование;
• дополнительные исследования для поиска других заболеваний.

Не каждому пациенту необходим полный набор этих методов.

Что важно запомнить?

Сегодня болезнь Альцгеймера можно диагностировать при жизни, используя сочетание клинической оценки и современных биомаркеров.

Анализы крови, особенно исследования p-tau217 и показателей амилоидного обмена, существенно расширили возможности лабораторной диагностики.

Однако не все доступные тесты обладают одинаковой точностью, а положительный результат не следует рассматривать отдельно от симптомов и других результатов обследования.

Стандартные анализы крови, когнитивные тесты, МРТ, исследование ликвора, ПЭТ и анализы на биомаркеры решают разные диагностические задачи и дополняют друг друга.

Лабораторное исследование на биомаркеры болезни Альцгеймера должно назначаться и интерпретироваться специалистом с учетом клинической картины. Массовый скрининг бессимптомных людей с помощью таких тестов в настоящее время не является стандартным подходом.